家族健診のご予約

日付
令和2年　10月31日(土)・11月5日(木)・11月25日(水)
※11月17日(火)は中止になりました。

時間
9時～11時30分
13時～16時30分　※11月5日のみ

会場
轟公民館

上記日程で行われます轟公民館での集団健診ご予約は下記から応募できます。
健診希望日時を第2希望日までご記入ください。
ご連絡をいただき3営業日以内を目安にご返送いたします。
健診を受けるためには特定健康受診券が必ず必要になります。
ご確認の上、ご予約お願いいたします。

お名前 (必須)

カナ (必須)

電話番号 (必須)

住所(必須)

メールアドレス (必須)

生年月日(必須)
年月日

性別 (必須)
男性女性

ご希望の受診日と時間をご記入ください (必須)
※第二希望の受診日と時間を記入していただくとスムーズにご案内できます。

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